У приватној клиници у Београду урадили су ми ултразвук абдомена, јер сам у државној установи била заказана тек за два месеца. Покушала сам да рефундирам трошкове преко Републичког фонда за здравствено осигурање (РФЗО), али нисам успела, јер је то научна фантастика, прича за Нова.рс Невена С. (45), која је добила хитан упут лекара за снимање, а термин тек у фебруару наредне године. Због све тежег заказивања термина за специјалистичке прегледе, али и све друге здравствене услуге, грађани најчешће одустају од државних и одлазе у приватне клинике, а оно што мало њих зна, је да Правилник РФЗО подразумева рефундацију трошкова, али само одређених.
Незнатан број људи успео је да рефундира трошкове услуга код лекара у приватној пракси, јер Фонд покрије углавном само оно што наплате клинике са којима имају уговор, кажу доктори.
“Пацијенти сада морају да добију потпис од три лекара који потврђују да на клиници или у дому здравља нема слободних термина за преглед, лабораторију, снимање или операцију, или да је први термин за више од месец дана, да би могли да добију рефундацију. Правило Фонда налаже да одређене медицинске услуге у приватним амбулантама покрије осигурање, али само ако пацијент на њих мора да чека дуже од месец дана. Људима је на крају скупља та шетња од лекара до лекара и прикупљење папирологије, него плаћање приватној клиници. Никоме није јасно која права пацијенти имају када је у питању приватно здравство. Шта то све могу да ураде, а да не морају да плате, ни да се муче да документацијом. Ако би РФЗО рефундирао сваку здравствену услугу коју грађани Србије обаве у приватним установама, преко ноћи би банкротирао, па не чуде бројне обавезе које пацијент мора да испуни како би му услугу покрило осигурање“, објашњава за Нова.рс др Раде Панић, председник Синдиката лекара и фармацеута Србије.
Према Правилнику РФЗО, још од септембра 2016., осигурана лица могу да остваре право из обавезног здравственог осигурања, како у државним, тако и у приватним здравственим установама.
Међутим, РФЗО је са приватним здравственим установама закључио уговоре само за одређене медицинске услуге, а ту спадају: хипербарична оксигенација, биомедицински потпомогнута оплодња (БМПО – поступци вантелесне оплодње), услуге операције сенилне и пресенилне катаракте и услуге хемодијализе, и то је све!
Пацијенти којима су неопходне ове услуге, одлазе у приватне установе са којима је Фонд склопио уговоре и њихово лечење покрива осигурање. Међутим, ако је у питању било која здравствена услуга изван „закључених уговора“, рефундацију је готово немогуће добити.
„Фонд у последњих 15 година функционише тако, да када пацијенти донесу потврду лекара да не могу да остваре здравствену услугу у државној установи у року од 30 дана и да су је остварили у приватној, њихова комплетна папирологија иде пред Комисију. Тамо се утврђује да ли је здравствена услуга коју су добили приватно била ‘хитна’, тачније да ли им је живот био у опасности или су ‘могли још да чекају’. Уколико није било хитно, одговоре са не, одбијају рефундацију и то се редовно понавља. Осим критеријума ‘хитна медицинска помоћ’ , треба међутим увести и критеријум ‘неопходна’ за здравље, јер се само тако могу остварити рефундације. Једини пацијенти којима се одобравају рефундације су – труднице. Лично се сећам само једног случаја када је рефундација била одобрена, а да особа није била трудна“, прича за Нова.рс запослена у РФЗО, која је замолила да остане анонимна због безбедности на послу.
Само, уколико филијала утврди да је захтев за рефундацију основан, новац ће осигураном лицу бити враћен у висини стварних трошкова, за Нова.рс кажу у РФЗО.
„Осигурано лице нема право на рефундацију трошкова пружених здравствених услуга које нису хитне, које нису право из обавезног здравственог осигурања, за услуге које су пружене супротно начину и поступку остваривања права из обавезног здравстеног осигурања. Хитна медицинска помоћ је непосредна-тренутна медицинска помоћ која се пружа да би се избегло довођење осигураног лица у животну опасност. Под тим се подразумева и медицинска помоћ која се пружи у року од 12 сати од момента пријема осигураног лица у здравствену установу, односно приватну праксу да би се избегло довођење осигураног лица у животну опасност, односно непоправљиво оштећење његовог здравља или смрт”, објашњавају у Фонду.
Осигурано лице има право и на рефундацију трошкова за здравствене услуге за које није прописано утврђивање листе чекања.
“То су дијагностички прегледи (лабораторијске анализе, рентген, ултразвучни и други прегледи), медицинска рехабилитација која се обавља на примарном нивоу здравствене заштите и специјалистичко-консултативни прегледи ради успостављања дијагнозе, уколико нису пружене у року од 30 дана од дана јављања здравственој установи у коју је упућено, а чије трошкове је осигурано лице платило здравственој установи, односно приватној пракси”, наглашавају у РФЗО.
На територији Републике Србије је у 2021. години поднето укупно 3.726 захтева за рефундацију, а од тога је усвојено 1.432. У периоду од 1. јануара до 30. јуна 2022. поднето је укупно 1.469 захтева, а од тога је 528 усвојено.
У Правилнику РФЗО, наиме стоји да „здравствене услуге које здравствена установа не може да пружи у року од 30 дана, осигураници могу да обаве у другој установи, а да трошкове рефундирају у филијали здравственог осигурања”, али ово правило у пракси најчешће изостаје. Такође, Правилник налаже могућност рефундације за здравствене услуге као што су: лабораторијске анализе, рентген, ултразвучни и други прегледи, медицинска рехабилитација и други специјалистички и дијагностички прегледи, али је до сада незнатан број људи ову услугу искористио, а на листама чекања у Србији тренутно је више од 60.000 грађана.
Наиме, свака здравствена установа у обавези је да осигураницима пружи све неопходне прегледе, интервенције, лекове, медицинска средства, имплантате и медицинско-техничка помагала, која су утврђена као право из обавезног здравственог осигурања и према процедури коју је прописао РФЗО. Међутим, грађани Србије на неке од захвата чекају на „листама“ и дуже од пет или чак седам година, а нису у могућности да оду на интервенцију приватно, јер је Фонд неће рефундирати.
Изузетак у Правилнику су оне медицинке услуге на које се и највише чека, а које Фонд не рефундира, јер је за њих „прописано утврђивање листа чекања”, а то су магнтена резонанца и ЦТ дијагностика, коронарографија срца, реваскуларизација миокарда Бyпасс хирургијом, чак и на уградњу ендопротеза кука или колена за коју је последњи уписани термин на Институту за ортопедију „Бањица“ – децембар 2032. година.
Како до рефундације трошкова у РФЗО?
По Правилнику Фонда, да би осигураник остварио право на рефундацију, неопходно је да му здравствена установа, која није у могућности да у року од 30 дана пружи потребну здравствену услугу, изда потврду о немогућности пружања те услуге. Након што од здравствене установе добију потврду, осигураници имају могућност да о свом трошку, здравствену услугу која није пружена у здравственој установи у коју су упућени, добију у некој другој установи, односно у приватној пракси, а да новац рефундирају од свог здравственог осигурања. Захтев за рефундацију подноси се у матичној филијали РФЗО, на “пдф обрасцу РЕФ1” (слика) који се добија у филијали. Уз захтев се прилаже потврда о немогућности пружања услуге “образац ПЗ” (слика) комплетна медицинска и рачунска документација (оригинални фискални рачун и рачун на име и презиме). Рок за доношење решења је 30, односно 60 дана од дана поднетог захтева за рефундацију. Уколико филијала утврди да је захтев за рефундацију основан, новац ће осигуранику бити враћен у висини стварних трошкова.
Листе чекања за услуге за које није прописана рефундација:
Услуга Последњи уписани термин
Уградња ендопротезе колена Децембар, 2032.
Уградња ендопротезе кука Децембар, 2031
Уградња вештачких валвула Децембар, 2023.
Коронарографија срца Март, 2023
Реваскуларизација миокарда Фебруар, 2023.
Ана Марковић Нова
