Заштитник грађана утврдио је пропусте у раду органа социјалне заштите и надлежне инспекције Министарства за рад, запошљавање, борачка и социјална питања поводом случаја када је почетком јануара 2023. године у старачком дому „Бежанијска коса“ један корисник према наводима из медија лишио живота другог, и затражио преиспитивање рада комисије која је одлучивала о пријему тог корисника.
Заштитник грађана је 11. јануара 2023. године по сопственој иницијативи а након сазнања из медија да је корисник услуга Геронтолошког центра Београд РЈ Дом „Бежанијска коса“ у Земуну усмртио другог корисника смештеног у тој установи, покренуо поступак оцене законитости и правилности рада Министарства за рад, запошљавање, борачка и социјална питања, Центра за социјални рад Стара Пазова и тог геронтолошког центра.
Заштитник грађана је још утврдио да подаци о здравственом стању корисника који је, према наводима медија лишио живота другог корисника, нису били познати ЦСР Стара Пазова приликом почетне процене корисника ни Геронтолошком центру Београд – Дом „Бежанијска коса“ приликом његовог пријема. Налаз и мишљење лекара за овог корисника, које је његов сродник накнадно доставио дому „Бежанијска коса“ тек након његовог пријема у дом, показали би да његово здравствено стање представља контраиндикацију за смештај у установу за одрасле и старије, а на основу таквог здравственог стања он не би могао бити смештен у старачки дом на Бежанијској коси да је та установа располагала информацијама о његовом здравственом стању у време пријема.
Као пропуст надлежне Инспекције социјалне заштите Заштитник грађана је утврдио и то што приликом надзора над радом приватног дома за старе у којем је претходно боравио корисник који је, према наводима медија лишио живота другог корисника, није утврдила да ли је овај дом уредно водио документацију о кориснику за време његовог боравка. Наиме, Заштитник грађана је увидом у досије корисника који је вођен у приватном дому утврдио да је приватни дом имао сазнања о здравственом стању корисника и да је проценио као његове приоритетне потребе давање редовне терапије, одлазак код изабраног лекара у дому здравља и код лекара специјалисте на редовне контроле, као и очување и стабилизацију општег здравственог стања корисника. Међутим, из досијеа корисника се није могло утврдити да ли је терапија кориснику заиста и давана и која терапија је била у питању, као и да ли су обављани потребни здравствени прегледи, нити је инспекција социјалне заштите ово утврђивала приликом вршења инспекцијског надзора. Због тога Заштитник грађана тражи од Инспекције социјалне заштите да поново изврши надзор над радом приватног старачког дома како би се утврдило да ли је услуга социјалне заштите која му је пружана (укључујући редовно давање терапије и обављање здравствених прегледа) била у складу са прописима и стандардима или је овај корисник био здравствено занемарен и запуштен када је напустио приватни дом и започео коришћење услуге у дому „Бежанијска коса“, у којем је дошло до трагичног догађаја.
Заштитник грађана је утврдио и да је Комисија за пријем корисника дома „Бежанијска коса“ направила пропуст при разматрању медицинске документације приликом пријема овог корисника јер је уважила специјалистичке извештаје лекара и налаз лекара из приватног дома здравља упркос томе што су сачињени скоро искључиво на основу информација које је лекар добио од сродника и од корисника лично. Због тога је Заштитник грађана препоручио да Комисија убудуће документацију која се доставља приликом пријема сматра потпуном само уколико садржи и лекарско уверење о здравственом стању корисника и другу документацију на основу које се могу добити информације о тренутној дијагнози, историји болести и контраиндикацијама, а од надлежног министарства тражи да упути инструкцију свим геронтолошким центрима са истом препоруком.
Такође, од директора дома „Бежанијска коса“ Заштитник грађана тражи да преиспита рад Комисије у конкретном случају, као и да чланове комисије упозна са препоруком Заштитника грађана ради будућег поступања. Ова установа треба и да допуни Правилник о коришћењу услуге домског смештаја тако што ће прописати да кориснику престаје смештај уколико се утврди прикривање информације о здравственом стању корисника како би корисник био примљен у установу, а надлежно министарство да упути инструкцију свим геронтолошким центрима да у својим интерним актима пропишу исте услове о престанку смештаја.
